Qualitätszertifikat Vorsorgekoloskopie

ERHEBUNGSBOGEN - NIEDERGELASSEN

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Titel vorgestellt:
Vorname:
Nachname:
Titel nachgestellt:
Telefon:
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Endoskopie-Informationen:

Fachgebiet (*):	Innere Medizin Chirurgie interdisziplinär (seit MM/JJJJ):
Zusatzfach (*):	Gastroenterologie anderes keines (seit MM/JJJJ):

Ich endoskopiere (*)

in meiner eigenen Ordination / Ordinationsgemeinschaft
in nachstehender Ordination:
in nachstehendem Belegsspital:
als angestellter Arzt in nachstehendem Krankenhaus:

Endoskopie Equipment (*) (Mehrangaben möglich):
Olympus    Pentax    Fuji    Storz    Andere:
Standard Video    HDTV (seit MM/JJJJ):

Routinemäßiger Einsatz von (*)
NBI    iScan    FICE    Chromoendoskopie    kein Bildenhancer für Vorsorgekoloskopie

Einsatz eines CAD/CADx (Computer-Assisted Detection/Characterization) Systems (*)
EndoBrain    Gi Genius    Discovery    REiLi CAD Eye    Andere:
Nein

Sedierung (*):
Propofol    Midazolam    Andere:
Falls Sie mehrere Sedativa verwenden, in wieviel Prozent aller Endoskopien verwenden Sie ausschließlich Propofol?
10%    20%    30%    40%    50%    60%    70%    80%    90%

Vorbereitungsmittel (*):
Welches Vorbereitungsmittel setzen Sie überwiegend ein?
X-Prep    Moviprep    Citrafleet    Plenvu    Picoprep    Andere
Bitte geben Sie an, zu welchem Prozentsatz Ihrer Untersuchungen Sie das angegebene Vorbereitungsmittel anwenden:
10%    20%    30%    40%    50%    60%    70%    80%    90%    100%
Welche Vorbereitungsmethode verwenden Sie vorwiegend?     split dose    single dose
Wenn Patienten im Rahmen der Vorbereitung auf eine Koloskopie zwei Portionen desselben Präparates zu unterschiedlichen Zeitpunkten einnehmen, gilt dies ebenfalls als Split-Dose.

Endoskopietechnik (*):
Ich schiebe das Endoskop selbst
Ich lasse das Endoskop vorschieben (4-Hand-Technik)
Falls Sie das Endoskop vorschieben lassen, in wieviel Prozent der Endoskopien?
10%    20%    30%    40%    50%    60%    70%    80%    90%    100%

Vernetzung (*):

Ich bin an das GINS-System angeschlossen:	Ja Nein
Ich verwende eine Ordinationssoftware:	Ja Nein -> Falls Ja, welche:
Ich habe einen Internet-Anschluss in der Ordination:	Ja Nein
Ich habe einen Vorsorge-Vertrag:	Ja Nein
Ich endoskopiere v.a. (*)	Kassenpatienten Privatpatienten

Anzahl der kurativen Koloskopien in den letzen 12 Monaten (Notfalls geschätzt)(*):
Anzahl der Vorsorge Koloskopien in den letzen 12 Monaten (Notfalls geschätzt)(*):

Die oben aufgeführten Daten sind als korrekt zu betrachten und Richtigkeit der Daten ist gewährleistet.

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